多額な医療費がかかるとき(限度額適用認定証)

限度額適用認定証

　「限度額適用認定証」や「限度額適用・標準負担額減額認定証」は、医療機関等の窓口での支払いが高額になるとき、自己負担限度額までの支払いとするために提示するものです。

　現在は、紙の認定証がなくても、医療機関等の窓口で、マイナ保険証で受付するか、資格確認書を提示して「オンライン資格確認システムで限度額を確認してほしい」と申し出れば、自己負担限度額までの支払いとなります。

　なお、次の場合は、紙の認定証が必要です。

• オンライン資格確認システムが導入されていない医療機関等にかかる場合
• 「住民税非課税世帯」または「低所得者2」に該当する方が、過去12か月の入院日数が90日を超えることで、食事療養費の減額を受ける場合

　限度額適用認定証等の自己負担限度額及び所得区分については、次の関連リンクをご覧ください。

　高額療養費制度について

　(注意)後期高齢者医療制度に加入されている方（75歳以上の方）は、このページの申請書は使用できません。次のページをご参照ください。

　後期高齢者医療制度で医者にかかるとき

留意点

• 70歳以上75歳未満で「一般」または「現役並み所得者3」に該当する方は、自動的に限度額が適用されるため、認定証は発行されません。
• 医療機関等で限度額が適用されても、複数の医療機関にかかった等の理由で、高額療養費が支給される場合があります。高額療養費の手続きについては、次の関連リンクをご覧ください。
  高額療養費の支給申請
• 入院時の食事代や居住費の減額については、次の関連リンクをご覧ください。
  入院中の食事代(入院時食事療養費、入院時生活療養費)
• 柔道整復、はり・きゅう、あんま・マッサージなどの療養費の施術を受ける際は、限度額適用認定証等は使用できません。
• 国民健康保険税を滞納している場合は、原則として限度額適用認定証等が交付されません。やむを得ない事情がある場合は保険年金課にご相談ください。

申請

　紙の認定証の交付を受ける場合は、保険年金課に申請してください。
　なお、発効期日は申請月の初日となります。

窓口で申請する場合

　次の書類を窓口にお持ちください。。

• 認定証を必要とする方のマイナ保険証、資格情報のお知らせ、資格確認書のいずれか
• 来庁する方の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

郵送で申請する場合

　申請書を郵送してください。後日、世帯主宛てに認定証を郵送します。

限度額適用認定申請書

限度額適用認定申請書(70歳未満)[Wordファイル／18KB]

限度額適用認定申請書(70歳未満)[PDFファイル／61KB]

限度額適用認定申請書(70歳歳未満)記入例[PDFファイル／171KB]

限度額適用認定申請書(70歳以上)[Wordファイル／17KB]

限度額適用認定申請書(70歳以上)[PDFファイル／61KB]

限度額適用認定申請書(70歳以上)記入例[PDFファイル／172KB]

注意

• 申請書の記入内容に不備がある場合、連絡させていただくことがありますので、申請書には必ず電話番号の記入をお願いします。
• 認定証の有効期限は、申請した月の初日から7月末日までとなります(月の途中から国民健康保険に加入した方や7月末日前に70歳になる方を除きます)。