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後期高齢者医療制度で医療機関等にかかるとき（負担割合・高額療養費・自己負担限度額の適用等）
医療機関等にかかるときに、マイナ保険証や資格確認書を提示することで、窓口での支払いがかかった医療費の1割から3割となります。
自己負担割合について、令和4年10月1日以降、従来の1割・3割に加えて、2割負担が導入されました。負担割合の見直しについて、詳しくは下記リンクを参照してください。
自己負担割合の定期判定
医療費の自己負担割合の判定は、同一世帯に属する後期高齢者医療制度の被保険者の所得及び収入により毎年7月に判定され、8月から翌年7月まで適用されます(これを定期判定といいます)。
住民税課税所得が145万円以上の被保険者及び同一世帯の被保険者は、原則現役並み所得者となり、3割負担となります。
現役並み所得者の判定基準の特例
現役並み所得者のうち、次のいずれかの要件に該当する方は、自己負担割合が3割から1割または2割に変更になります。
- 同一世帯に被保険者が1人の場合：被保険者の収入が383万円未満(383万円以上であっても、同一世帯に70歳から74歳の方がいる場合は、70歳から74歳の方との収入の合計が520万円未満)
- 同一世帯に被保険者が2人以上いる場合：被保険者の収入の合計が520万円未満
自己負担限度額と高額療養費
窓口で支払う自己負担額には月ごとの限度額が設けられており、自己負担額が限度額を超えた場合、高額療養費として後日支給されます。
高額療養費に該当する方には、保険年金課から申請書が送付されます。一度申請すると、2回目以降は自動的に支給されます。
現役並み所得者3 (課税所得690万円以上の方)
270,300円+(医療費-901,000円)×1パーセント
(多数回該当の場合は、140,100円)
年間上限(世帯合算)は、1,680,000円 (月額平均140,000円)
現役並み所得者2 (課税所得380万円以上690万円未満の方)
179,100円+(医療費-597,000円)×1パーセント
(多数回該当の場合は、93,000円)
年間上限(世帯合算)は、1,110,000円 (月額平均92,500円)
現役並み所得者1 (課税所得145万円以上380万円未満の方)
85,800円+(医療費-286,000円)×1パーセント
(多数回該当の場合は、44,400円)
年間上限(世帯合算)は、530,000円 (月額平均44,200円)
一般 (現役並み所得者と低所得者に該当しない方)
外来(個人ごと) 22,000円
入院と外来(世帯合算) 61,500円 (多数回該当の場合は、44,400円)
年間上限(世帯合算)は、530,000円 (月額平均44,200円)
低所得者2(区分2) (世帯全員が住民税非課税の世帯の方)
外来(個人ごと) 11,000円
入院と外来(世帯合算) 25,700円 (多数回該当の場合は、24,600円)
年間上限(世帯合算)は、290,000円 (月額平均24,200円)
低所得者1(区分1) (世帯全員が住民税非課税で、その全員の所得が0円で、年金収入82.65万円以下の方)
外来(個人ごと) 8,000円
入院と外来(世帯合算) 15,700円
年間上限(世帯合算)は、180,000円 (月額平均15,000円)
注意
- 現役並み所得者(1・2・3)の方は、外来(個人ごと)及び入院と外来(世帯合算)の区分けはありません。
- 保険診療以外の費用、食事療養標準負担額、生活療養標準負担額などは対象になりません。
- 多数回該当の金額は、過去12か月に3回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降の自己負担限度額です。所得区分が一般の方の外来による高額療養費の支給は、多数回該当の回数に含まれません。
- 所得区分が一般の方は、外来の年間(8月1日から翌年7月31日)の自己負担額の合計が216,000円を超えた場合に、その超えた分が払い戻されます。
- 所得区分が低所得者2(区分2)の方は、外来の年間(8月1日から翌年7月31日)の自己負担額の合計が96,000円を超えた場合に、その超えた分が払い戻されます。
医療機関窓口での高額療養費制度における自己負担限度額の適用について
マイナ保険証を提示すると、1か月に同じ医療機関等の窓口で支払う医療費を自己負担限度額までに抑えることができます。
資格確認書で受診される方で、所得の区分が「現役並み所得者1・2」「低所得者1・2」に該当する場合は、資格確認書の限度区分の欄に区分を記載することで、医療費を自己負担限度額までに抑えることができます。あらかじめ保険年金課の窓口で申請してください。
食事療養標準負担額・生活療養標準負担額
医療機関に入院したときは、食事療養標準負担額若しくは生活療養標準負担額を被保険者が負担します。
令和8年6月1日からの負担額は次のとおりです。
現役並み所得者・一般
食事療養標準負担額(1食あたり) 550円(注意1)
生活療養標準負担額
- 医療の必要性の低い方…食費(1食)550円(注意2)、居住費(1日)430円
- 医療の必要性の高い方…食費(1食)550円、居住費(1日)430円
- 指定難病者…食費(1食)330円、居住費(1日)0円
注意1
平成28年3月31日において既に1年を超えて精神病床に入院している患者及び合併症等により転退院した場合で同日内に再入院されるときは、1食あたり260円に据え置かれます。
注意2
管理栄養士若しくは栄養士により栄養管理が行われているなどの一定の要件を満たす保険医療機関の場合です。それ以外の場合は1食あたり510円です。
低所得者2(区分2)
食事療養標準負担額(1食あたり) 90日までの入院は270円、過去12か月に90日を超える入院があったときは220円(長期入院該当)
生活療養標準負担額
- 医療の必要性の低い方…食費(1食)270円、居住費(1日)430円
- 医療の必要性の高い方…食費(1食)90日までの入院は270円、過去12か月に90日を超える入院があったときは220円(長期入院該当)、居住費(1日)430円
- 指定難病者…食費(1食)90日までの入院は270円、過去12か月に90日を超える入院があったときは220円(長期入院該当)、居住費(1日)0円
注意
「低所得者1・2」に該当し、マイナ保険証を使用せずに医療機関に入院するときは、資格確認書の限度区分の欄に区分の記載が必要となる場合があります。あらかじめ保険年金課の窓口で申請してください。
また、「低所得者2」の方で、長期入院に該当する場合は、マイナ保険証で受診する場合であっても、保険年金課の窓口で申請が必要となります。
低所得者1(区分1)
食事療養標準負担額(1食あたり) 130円
生活療養標準負担額
- 医療の必要性の低い方…食費(1食)160円、居住費(1日)430円
- 医療の必要性の高い方…食費(1食)130円、居住費(1日)430円
- 指定難病者…食費(1食)130円、居住費(1日)0円
老齢福祉年金受給者
食事療養標準負担額(1食あたり) 130円
生活療養標準負担額
- 医療の必要性の低い方…食費(1食)130円、居住費(1日)0円
- 医療の必要性の高い方…食費(1食)130円、居住費(1日)0円
- 指定難病者…食費(1食)130円、居住費(1日)0円
詳しくは、後期高齢者医療広域連合のホームページをご覧ください。
埼玉県後期高齢者医療広域連合ホームページ＜外部リンク＞
