本文
特定疾病認定申請書
内容
国民健康保険に加入している方で、厚生労働大臣が指定する疾病（特定疾病）に該当する方が、「国民健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受けるための申請書です。保険証と受療証を医療機関に提示すれば、該当疾病の1か月の窓口負担額が自己負担限度額までとなります。
申請方法
保険年金課に申請のうえ、受療証の交付を受けてください(発効期日は申請月の初日です)。
窓口で申請する場合
次のものを用意してください。
- 特定疾病認定申請書(注意)
- 特定疾病療養受療証が必要な方の保険証
- 来庁する方の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)
郵送で申請する場合
次のものを郵送してください。後日、世帯主宛てに受療証を郵送します。
特定疾病認定申請書(注意)
(注意)申請書は、医師の意見欄の記入が必要です。ただし、他保険から東松山市国民健康保険に変わった方で、前の保険で受療証を持っていた場合は、その受療証のコピーを添付すれば記入不要です。
ダウンロード
＜外部リンク＞
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