総合事業における各種様式

基本チェックリスト・事業対象者連絡票

　総合事業の利用を希望する方が実施する基本チェックリストの様式です。裏面が事業対象者連絡票になるように、両面印刷で印刷して御利用ください。

基本チェックリスト・事業対象者連絡票[PDFファイル／69KB]

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

　要支援者又は事業対象者に対して介護予防ケアマネジメントを行う場合は、届出書の提出が必要です。

　なお、こちらの様式は、介護予防サービス計画の作成（変更）の際にもお使いいただけます。

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[PDFファイル／101KB]

事業対象者における一時的な区分支給限度額変更申請書

　事業対象者の区分支給限度額を一時的に引き上げる必要がある場合、申請書の提出が必要です。

事業対象者における一時的な区分支給限度額変更申請書[PDFファイル／29KB]

指定に関する様式

令和3年度介護報酬改定に伴う新しい加算の届出様式を掲載しましたので、「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」をダウンロードし使用してください。

新規に指定を受けるときや、既に受けた指定の内容に変更が生じたときの手続きには、こちらの様式を使用してください。

令和3年4月の介護報酬改定により、運営規程に定めておかなければならない事項として「虐待防止のための措置に関する事項」が追加されました。これに伴い運営規程の内容を変更する場合については変更届の提出は不要です。事業所において、運営規定の修正をお願いします。

東松山市介護予防・日常生活支援総合事業　指定申請書(様式第1号)[その他のファイル／149KB]

介護予防訪問介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項(付表1)[その他のファイル／159KB]

介護予防通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項(付表2)[その他のファイル／151KB]

基準緩和型訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項(付表3)[その他のファイル／153KB]

東松山市介護予防・日常生活支援総合事業　指定更新申請書(様式第2号)[その他のファイル／146KB]

東松山市介護予防・日常生活支援総合事業　変更届出書(様式第5号)[その他のファイル／102KB]

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／59KB]

東松山市介護予防・日常生活支援総合事業　廃止・休止届出書(様式第6号)[その他のファイル／77KB]

東松山市介護予防・日常生活支援総合事業　再開届出書(様式第7号)[その他のファイル／67KB]

研修実施報告書[その他のファイル／89KB]

指定申請時　提出書類一覧(訪問型)[Excelファイル／14KB]

指定申請時　提出書類一覧(通所型)[Excelファイル／13KB]

参考様式

(参考様式1-1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所型・基準緩和型訪問型サービス)[Excelファイル／65KB]

(参考様式1-3)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護予防訪問介護相当サービス)[Excelファイル／38KB]

(参考様式2-3)サービス提供責任者経歴書[Wordファイル／39KB]

(参考様式3)平面図[Excelファイル／65KB]

(参考様式5-2)設備・備品等一覧表[Wordファイル／28KB]

(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／13KB]

(参考様式8)サービス提供実施単位一覧表[Wordファイル／16KB]

(参考様式10-3)介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書[その他のファイル／69KB]