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指定地域密着型(介護予防)サービス事業者の指定
介護給付費算定に係る届出書
令和6年度介護報酬改定の内容については厚生労働省が各種通知等をホームページに掲載していますので、以下のページを確認してください。
令和6年度報酬改定について＜外部リンク＞
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／30KB]
体制等状況一覧表（地域密着型（介護予防）サービス）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型（介護予防）サービス） [Excelファイル／111KB]
各加算に係る添付書類
新規指定について
東松山市内において、介護保険サービス事業（地域密着型（介護予防）サービス）を行い、介護報酬を受けるためには、東松山市の指定を受ける必要があります。
地域密着型（介護予防）サービスの新規指定を行う際には、介護保険法第78条の2第7項の規定により「あらかじめ、当該市町村が行う介護保険の被保険者やその他関係者の意見を反映させるために必要な措置（協議）を講ずるよう努めなければならない」とされており、東松山市では、東松山市介護保険運営協議会に諮ることとしています。
そのため、申請書提出から指定まで数か月を要しますので、指定を希望される場合は、事前に電話にて御相談ください。
指定に関する様式
指定申請書
変更届出書
再開届出書
廃止・休止届出書
廃止・休止届出書(様式第3号の2)[その他のファイル／69KB]
指定辞退届出書
指定更新申請書
指定更新申請書(様式第5号)[その他のファイル／150KB]
各サービスの付表
付表(各サービスの付表に提出書類の一覧が入っています)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
付表1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護[その他のファイル／227KB]
夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
付表3 認知症対応型通所介護[その他のファイル／342KB]
小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
付表4 小規模多機能型居宅介護[その他のファイル／283KB]
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
付表5 認知症対応型共同生活介護[その他のファイル／210KB]
地域密着型特定施設入居者生活介護
付表6 地域密着型特定施設入所者生活介護[その他のファイル／222KB]
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
付表7 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[その他のファイル／296KB]
複合型サービス
地域密着型通所介護
添付書類
添付書類
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
該当するサービス名のものを御使用ください。
- 勤務表（認知症対応型通所介護） [Excelファイル／304KB]
- 勤務表（小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／219KB]
- 勤務表（認知症対応型共同生活介護） [Excelファイル／218KB]
- 勤務表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） [Excelファイル／321KB]
- 勤務表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） [Excelファイル／190KB]
- 勤務表（看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／220KB]
- 勤務表（地域密着型通所介護） [Excelファイル／306KB]
- 勤務表（夜間対応型訪問介護） [Excelファイル／178KB]
- 勤務表（地域密着型特定施設入居者生活介護） [Excelファイル／197KB]
標準様式2 管理者経歴書
標準様式3 平面図
標準様式4 設備等一覧表
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
標準様式6 誓約書
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]
その他参考様式
（参考様式）計画作成担当者経歴書 [Wordファイル／40KB]
（参考様式）夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先[Wordファイル／46KB]
