委任状（証明・届出・印鑑登録など）

戸籍や住民票に関する証明の請求や届出を、本人以外の方が代理人として窓口で行う場合、委任状が必要な場合があります。
​委任状は、記入事項に不備があると手続きができませんので、記入内容にご注意ください。
なお、委任状と併せて、代理人の本人確認書類を必ずお持ちください（印鑑登録の場合は、登録する印鑑も必要です）。

委任状が必要な場合

委任状

次の様式を印刷し、委任者本人がすべて記入（押印が必要な場合は押印）してください。
（注意）委任状は、委任者本人に手書きで記入していただく必要があるため、WordやExcel形式の申請書ダウンロードはできません。

様式のダウンロード

戸籍の証明・住民票・住所や世帯の変更の届出

委任状（証明交付請求・届出など） [PDFファイル／119KB]

【記入例】委任状（証明交付請求・届出など） [PDFファイル／276KB]

【注意事項】

• 委任する事項に必ず○を付けて下さい。
• マイナンバー入り住民票や住民票コード入り住民票の請求を委任する場合は、必ず「2 マイナンバー入り住民票の交付請求」や「3 住民票コード入り住民票の交付請求」に○を付けて下さい。委任事項が「1 住民票の交付請求」となっている場合は、請求できませんのでご注意ください。
• 委任状の原本還付を希望する場合は、「11 その他」の欄に「委任状の原本還付請求」と記入してください。
• 戸籍（除籍・原戸籍）謄抄本、戸籍の附票、身分証明書、独身証明書を請求する場合は、本籍・筆頭者が分からない場合は請求できません。

印鑑登録

委任状（印鑑登録・廃止用）[PDFファイル／219KB]

任意の様式で作成する場合

便せんなどに「委任状」と明記の上、次の内容を記入してください。

1. 委任状の作成年月日（記入した日）
2. 代理人（窓口に来る方）の住所、氏名、生年月日
3. 委任者（たのむ方）の住所、氏名（署名又は記名押印）、生年月日、電話番号
4. 委任内容（どのような書類が何枚必要など、具体的に記入してください)

• マイナンバー入りの住民票や住民票コード入りの住民票の請求を委任する場合は、必ずその旨を記入してください。
  委任内容に「住民票の請求」とのみ記入している場合は、マイナンバーや住民票コードの記載された住民票は請求できません。「マイナンバー入り住民票の請求」「住民票コード入り住民票の請求」と記入してください。
• 戸籍の証明の請求に係る委任状の還付を希望する場合は、「原本還付に関する一切の件」も委任内容に記入してください。

注意事項

マイナンバー入り住民票・住民票コード入り住民票について

• マイナンバー入りの住民票や住民票コード入りの住民票​は代理人に交付せず、委任者本人が住民登録している住所へ「転送不要」扱いで送付します。
• 切手を貼り、あて先（住民登録の住所と本人の氏名）を記入した返信用封筒を、必ず持参してください。

押印について

• 委任者（たのむ方）の氏名を本人が書いた場合は不要ですが、代筆の場合には押印が必要です。
• 印鑑登録や登録廃止の委任状の場合は、登録印の押印が必要です（押印されていない委任状では手続きできません）。

代筆について

• けがや障害などの身体的状況により、本人が文字を書くことが出来ない場合は、代筆の理由と代筆者を記入してください。
• 代筆は、本人に委任の意思があるが、身体の状況により文字を書くことができない場合に行うものであるため、認知症を理由とする代筆や、施設に入所中であるなど不在であることを理由とする代筆は不可です。
• 記入した委任状を本人の前で読み上げて委任状の内容を確認後、本人の印鑑を押印してください。

原本還付について

• 当該交付請求にのみ作成された委任状の原本還付はできません。
• 戸籍の証明の請求についての委任状の還付を希望する場合は、原本とその謄本（原本のコピーに下記のように記入し、署名又は記名押印したもの）を一緒に提出してください。原本と謄本を照合し、確認の上お返しします。

（例）この写しは原本に相違ありません。
　　　令和〇年〇月〇日　松山　太郎　印（署名でない場合は押印が必要です）

その他

　委任状の偽造又は偽造した委任状を行使した時は、刑法第159条、第161条により罰せられるとともに、損害賠償責任を負うこともありますのでご注意ください。