様式第１号（第２条関係）

申　請　取　下　書

　　　　　年　　月　　日 
　　（宛て先）
　　　東松山市長

住　　所
氏　　名　 　　　　　　　　　　
　　　　　　　 法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　 　　 所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号
次のとおり申請を取り下げます。

申請の種類	認定申請　・　変更認定申請	
申請年月日	年　　　　月　　　　日	
申請に係る建築物の位置		
取下げの理由		
備考		
	
※　受　付　欄	※　決　裁　欄	※　決　裁　年　月　日	
　　　　年 　　月 　　日			
 第　　　　　　　　　号			
担当者氏名			担当者氏名		
備考　※印の欄には、記入しないでください。