様式第３号（第３条関係）

状　況　報　告　書

年　　月　　日 
　　（宛て先）
　　　東松山市長

住　　所
氏　　名　 　　　　　　　　　　
　　　　　　　 法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　 　　 所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号
低炭素建築物の新築等の状況について次のとおり報告します。

認定（変更認定）番号	第　　　　　　　　　号	
認定（変更認定）年月日	年　　　　月　　　　日	
低炭素建築物の位置		
認定建築主の氏名
又は名称		
報告の内容		
備考		
	
※　受　付　欄	※　決　裁　欄	※　決　裁　年　月　日	
　　　　年 　　月 　　日			
 第　　　　　　　　　号			
担当者氏名			担当者氏名		
備考　※印の欄には、記入しないでください。