様式第２号（第３条関係）

工　事　完　了　報　告　書

年　　月　　日 
　　（宛て先）
　　　東松山市長

住　　所
氏　　名　 　　　　　　　　　　
　　　　　　　 法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　 　　 所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号
低炭素建築物の新築等に係る工事が完了したので次のとおり報告します。

認定（変更認定）番号	第　　　　　　　　　号	
認定（変更認定）年月日	年　　　　月　　　　日	
低炭素建築物の位置		
認定建築主の氏名
又は名称		
工事完了の年月日	年　　　　月　　　　日	
工事が完了したことを
確認した建築士（工事
施工者）の氏名、住所
及び登録（許可）番号		
備考		
	
※　受　付　欄	※　決　裁　欄	※　決　裁　年　月　日	
　　　　年 　　月 　　日			
 第　　　　　　　　　号			
担当者氏名			担当者氏名		
備考　※印の欄には、記入しないでください。