様式第2号(第5条関係)

工事完了報告書

年　　月　　日
　　(宛て先)
　　　東松山市長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　
　次の認定長期優良住宅建築等計画に基づく住宅の建築に係る工事が完了したので報告します。
認定(変更認定)番号	　　　　　第　　　　　　　　　号	
認定(変更認定)年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
認定に係る住宅の位置	　	
認定計画実施者の氏名又は名称	　	
工事完了の年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
工事が完了したことを確認した建築士(工事施工者)の氏名、住所及び登録(許可)番号	　	
備考	　	

※受付欄	※決裁欄	※決裁年月日	
年　　月　　日　	　	　	
第　　　　　　　　号			
担当者氏名	　		担当者氏名	　	
　備考　※印の欄には、記入しないでください。