様式第４号（第４条関係）

取　り　や　め　申　出　書

年　　月　　日 
　　（宛て先）
　　　東松山市長

住　　所
氏　　名　 　　　　　　　　　　
　　　　　　　 法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　 　　 所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号
低炭素建築物の新築等を取りやめたいので次のとおり申し出ます。

認定（変更認定）番号	第　　　　　　　　　号	
認定（変更認定）年月日	年　　　　月　　　　日	
低炭素建築物の位置		
取りやめの理由		
備考		
	
※　受　付　欄	※　決　裁　欄	※　決　裁　年　月　日	
　　　　 年 　　月 　　日			
 　第　　　　　　　　　号			
担当者氏名			担当者氏名		
備考　※印の欄には、記入しないでください。