様式第1号
　	受付	第　　　　　　　号	
　
給水装置工事申込書
　　　　年　　月　　日
　　東松山市上下水道事業
　　東松山市長　　　　宛て
申込者　住所　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　
　下記のとおり申込みます。
記	
設置場所		工事種別	新設・改造・修繕	
フリガナ	　	種類	専用・消火栓用	
使用者	　			
使用人員	人	水栓数	　　　ケ	メーター口径	　　　　　　　　　　m／m	
工事期間	(着手予定)　　　(完成予定)
年　月　日～　　年　月　日	用途	□家庭用　　□営業用　□病院用　□官公庁用　□学校用　□事務所用□工場用　　□その他(　　　)	
　
　上記給水装置の工事施行について東松山市指定給水装置工事事業者　　　　　　　を私の代理人に選任し、その権限を委任したのでお届けします。
　また、工事にあたり私の所有地に立ち入ることを承諾し、工事完成後は、道路部分の給水装置を東松山市に寄附します。
　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）署名又は記名押印
　　　氏名が自署の場合は押印不要			
	納付金	
	申請手数料	　　　　　　　　　円	
	加入金	　　　　　　　　　円	
	　	　	
	備考
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
※この太線内は記入しないで下さい。	
　上記給水装置の工事施行について委任を受けました。
　　年　　月　　日
東松山市指定給水
装置工事事業者名
代表者　　　　　　　　（※）
（※）署名又は記名押印
　　　氏名が自署の場合は押印不要