様式第６号（第４条関係）

国民健康保険税特例対象被保険者等該当申告書

申請日 令和　　　年　　月　　日
東松山市長　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　話

　私は、地方税法第７０３条の５の２第２項に規定する特例対象被保険者等に該当しますので、東松山市国民健康保険税条例第２２条の２の規定に基づき、必要書類を添えて申告します。

特例対象被保険者等該当者	
被保険者記号・番号	　　　　　　　　　　（枝番）	
氏　　名	　　	
生年月日　　	　　　　　　年　　　月　　　日（　　　歳）	
電話番号		
離職年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
離職理由	特定受給資格者　・　特定理由離職者　　※該当する方に〇
離職理由コード：　　　　　	
【市処理欄】
離職理由コード	特定受給資格者	特定理由離職者	
	11 ・ 12 ・ 21 ・ 22 ・ 31 ・ 32	23 ・ 33 ・ 34	
資格取得事由	社保離　転入　その他	資格取得日		
宛名番号		データ入力日　		
※離職日は平成21年3月31日以降
※離職時の年齢が65歳未満
※特例受給資格者、高年齢受給資格者は対象外