様式第8号（第11条関係）
年　　月　　日

東松山市あんしん見守りネットワーク事業協力事業所登録申請書

東松山市長　　　宛て
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　   
電話番号

私は、東松山市あんしん見守りネットワーク事業の趣旨に賛同し、事業に協力するため、東松山市あんしん見守りネットワーク事業実施要綱に規定する協力事業所として申し込みます。
また、この事業に協力するに当たり、同要綱、関係法令等の規定を遵守します。

記

事業所名又は
団体名		
代表者名	
	
住所又は所在地	
	
電話番号