登録番号

様式第１号（第４条関係）
東松山市あんしん見守りネットワーク事業利用者登録申請書

東松山市長　　　宛て
申請者  住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号
（利用者との関係　　　　　　　）

東松山市あんしん見守りネットワーク事業利用者として登録することを申請します。
※利用者本人の状況
基　本　情　報	氏名		
	住所		
	生年月日		電話番号		
	家族状況	独居　　・　　同居　（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	緊急
連絡先	氏名	住所	電話番号	続柄	鍵	
						有・無	
						有・無	
						有・無	
身　体　的　特　徴	身長	ｃｍくらい	体重	ｋｇくらい	
	めがね	あり　・　なし	ひげ	あり　・　なし	
	頭髪		名前	言える　・　言えない	
	くせ		
	その他	認知症　要介護度（　　　　）　手帳（身体・知的・精神　　　　級）
担当ケアマネージャー（　　　　　　　　　　　　）
	
見守りを希望　する内容	希望するものに○をつけてください。
１．徘徊　　　　２．虐待　　　　３．孤立死　　　　４．消費者被害	
備考		
　注）最近の写真を添付してください。

上記の情報を、必要時に関係機関等に情報提供することに同意します。
年　月　日　　　　同意者　　　　　　　　　　　　　（利用者との関係：　　　）